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2020年7月，小林的母亲王某作为投保人，在A保险公司昆明支公司(以下简称A保险公司)购买了一份重大疾病保险，合同显示被保险人为小林。承保期间，小林生病住院。经医院诊断，小林患肾病综合征肾炎型，重症肺炎，有混合性休克症状，同时被诊断为急性肾功能损伤二期和脑功能障碍等。出院后，小林的母亲王某向A保险公司申请理赔，理赔类型为重大疾病。可让王某没有想到的是，保险公司以不构成理赔条件为由，拒绝赔付。
在多次沟通协调无果后，王某遂起诉至昆明市盘龙区人民法院，要求A保险公司赔付重大疾病保险金30万元。庭审中，王某表示，当初购买保险时为的是有一份保障，可没想到小林所患疾病明明符合保险合同规定的重大疾病，保险公司却拒绝理赔。
保险公司则称，虽然出院诊断书上显示小林的症状为“重症肺炎”“混合性休克”等，但保险合同内应当理赔的重大疾病是：危重型急性肺炎，指由于各种病原微生物感染引起的急性肺炎，并满足下列至少一项条件：(1)出现呼吸衰竭，需要气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物;(3)合并其他器官功能衰竭且已经入住重症监护病房ICU治疗。小林所患疾病不属于保险合同约定范围，所以不予赔偿。
本案的争议焦点在于，小林是否符合人身保险合同理赔条件中患有案涉合同重疾险应当理赔的重大疾病。
经审理，法院认为，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示说明义务，保险人未就此进行充分提示说明的，该条款对被保险人不发生法律效力。
本案保险合同中的重大疾病条款属于格式合同，是被告为了重复使用预先拟定且在订立合同时未与原告进行协商的条款。本案中小林患有重症肺炎且出现了混合型休克症状。而被告未就原告患有的重症肺炎及混合型休克，是否符合合同预先拟定的重大疾病中的满足脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物条件的危重型急性肺炎相关条款进行举证，也未事先就该条款向原告履行告知或提示说明义务。
综上，法院判决A保险公司赔付原告保险金30万元。现被告已赔偿完毕。
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