  【基本案情】
  李某与康某两人之子康甲（已去世）于2017年4月1日通过工作单位向某财产保险股份有限公司喀什分公司（以下简称保险公司）投保了《综合意外伤害保险团体险》，保险期限为1年，自2017年4月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，其中发生意外伤害赔偿最高限额为55万元。2017年7月24日，某村民发现康甲躺在路上，便向乡派出所报警，乡派出所民警赶到现场后立即将康甲送至乡卫生院抢救，乡卫生院抢救无效后送县医院急诊科，急诊科经抢救无效死亡。县医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》推断死亡原因是：“腹部闭合性损伤，失血性休克死亡，多脏器损伤”。康甲死亡后未进行尸检。李某、康某作为死者康甲的法定继承人向保险公司提出理赔申请，经保险公司审核后认为投保人不属于意外伤害致死拒赔。李某、康某诉至法院要求保险公司根据保险合同赔偿保险金55万元。
  【双方分歧】
  依据查明的案件事实，双方当事人对康甲与保险公司之间，达成人身意外伤害保险合同的事实并无争议。在保险合同期内，被保险人康甲死亡，符合保险合同约定的保险事故。对于该事故的原因，双方各执一词。保险公司认为死亡原因不属于意外事故，且李某、康某未能提供充分有效的证据证明事故发生的原因，因此不应当予以赔偿。而李某、康某则主张，其已经向法院提交了医院的诊断证明，已经足以证实死亡原因系意外事故，因此保险公司应当按保险合同全额支付保险金。
  【裁判结果】
  一审法院作出判决，判令被告保险公司承担70%的赔偿责任，既向原告李某、康某支付保险金38.5万元；驳回原告李某、康某的其他诉讼请求。后保险公司不服，向喀什地区中级人民法院提起上诉。二审法院对上诉案件经过审理，认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，故判决驳回上诉，维持原判。
  【案件评析】
  随着人们生活水平的提高，风险意识的增强，出现了一种组织居民储蓄的特殊形式——人身保险。我国经济体制改革以来，个体经济、集体经济的发展，医疗、待业、住房、分配制度的改革等，都使人们对人身保险有了进一步需求，也因此带来了一些与其有关的问题。在被保险人死亡后，在判断保险人是否应当向被保险人家属给付保险金的问题时，关键在于被保险人的死亡是否属于承保事故，即是否由意外伤害造成。也就是要确定被保险人死亡的原因。但在现实生活中，法院往往无法查明损害结果发生的具体原因，尤其对于被保险人已然身故的案件，或因亡者已然火化，或因当时的科学水平无法查清死因等。对于死因不明的案件，法院如何作出判决需要合理地运用举证责任的分配。
  《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”从上述法律规定可知，李某、康某对确认保险事故的性质、原因等负有证明责任，而保险公司负有指导李某、康某举证的义务。从双方当事人在一审及二审中的陈述内容，保险公司作为保险行业的专业部门，没有履行指导李某、康某进行举证的义务，因此应当承担相应的责任。
  本案中，经审查双方当事人提交的证据，县医院出具的《诊断证明》记载为"院前死亡、腹部闭合性损伤，失血性休克"的内容，出具的《居民死亡医学证明(推断)书》中写明的死亡原因是“腹部闭合性损伤，失血性休克死亡，多脏器损伤”的内容，但是对于是如何造成这一结果的，因双方当事人均未能提供其他证据，且依据现有的证据，对死者死亡原因是否存在外来的、非疾病的因素，已经无法认定，但不能否认死者死亡的突发性和非本意性，亦不能否认死者死亡原因存在外来性、非疾病性的可能。在被保险人康甲死亡可能系承保事故、免责事由造成难以确定的情况下，一审法院依据《诊断证明》、《居民死亡医学证明(推断)书》的内容，并结合前述保险公司未能尽到指导举证的义务，再结合生活日常常理、生活经验等因素，综合评判后，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，认定由保险公司承担70%的赔偿责任，并无不当。因此保险公司应当承担向李某、康某支付保险金的责任。因李某、康某对一审判决未提出上诉，且未能尽到提供证据证明保险事故原因的责任，故亦应承担一定的责任。
  在立法设计上，鉴于保险事故本身的复杂性，应当按公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任，通常情况下保险金请求权人自身的专业素质和保险事故本身的复杂性不相适应，单纯的一味要求保险金请求权人提供完备的证明和资料，有悖公平和诚信原则，也不符合保险法优先保护被保险人的原则。法院基于保险的根本职能是分散风险，补偿损失，且保险的性质决定了保险赔付采取的是一种无过错原则而做出的判决具有一定的典型意义。(作者：张墨川 )
法制宣传、法律服务、法治维权优选大同法制网（www.dtfz.net）,更多资讯关注大同法制网公众号。
|
